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CICM Youth encounter

Fecha: November 8, 2025

Lugar: St. Mary's Catholic Church

1603 Edgerton Street, Goldsboro, NC 27530

Horario: 9am-3:30pm

SOLO COMIENCE EL FORMULARIO SI EL PARTICIPANTE Y UNO DE SUS PADRES ESTÁN PRESENTES.

Nombre de la Parroquia

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Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año

(e.g. Grade 7, 8, 9, 10, 11, 12)

Consentimiento y exención de responsabilidad ¡Importante! Este formulario es para ser completado por el padre/tutor legal de adolescentes menores de 18 años y personas mayores de 18 años que todavía están en la escuela preparatoria.

En consideración del programa en el que participará mi hijo/hija, yo, como padre o tutor legal de mi hijo/hija, por la presente acepto permitir que mi hijo/hija asiste al evento escrito en ese permiso

Reconozco que (nombre de la parroquia)___________________________________________________________________________________________ proporciona transporte desde y hacia la Iglesia Católica St. Mary's, Goldsboro, Carolina del Norte, al evento.

Por favor elige (metodo del transporte)
No se proporciona transporte
Transporte proporcionado
Nombre de la Parroquia

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Reconozco y acepto el riesgo de las actividades de este evento para mi. Tengo que cumplir con las reglas y los procedimientos de (Nombre de la parroquia) _______. Al otorgar este permiso, también RENUNCIO A CUALQUIER RECLAMO CONTRA, LIBERO Y MANTENGO INDEMNE A (Nombre de la parroquia) ___________ , la Diócesis de Raleigh, cualquiera de sus religiosos, sacerdotes, empleados, voluntarios, agentes y representantes de cualquier responsabilidad, reclamo, demanda y causa de acción que surja o se relacione con cualquier pérdida, daño o lesión sufrida en relación con o que surja de mi participación del programa.

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

(debe firmar cualquier participante menor de 18 años y/o mayor de 18 años y en la escuela secundaria)

Participante: Al firmar a continuación, certifico que toda la información del formulario de viaje es completa y precisa. También acepto cumplir con todas las políticas establecidas para este evento/actividad. Si no puedo cumplir con las normas y expectativas de los adultos y mis compañeros, entiendo que habrá consecuencias por mis acciones, incluyendo la expulsión de la actividad y el regreso a casa, a cargo de mis padres/tutores.

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(firma del participante - hijo/hija)

Informacion del seguro medico
No, no tengo seguro médico en este momento.
Tengo seguro médico en este momento.

En caso de que el participante no tenga seguro, el pago total de la atención médica será responsabilidad del padre/tutor del participante.

Formulario de autorización de imágenes

(Renuncia y liberación de derechos de fotografía y cesión de imágenes)

Yo,_______________________________________________________________, por la valiosa contraprestación recibida y por permitirme el acceso a la propiedad, actividades o eventos diocesanos, asigno expresamente a ______________________________________________________________________________ y ​​a la Diócesis de Raleigh, y a todos sus agentes actuales, anteriores y futuros y entidades relacionadas (colectivamente, "la Diócesis"), todos los derechos, títulos e intereses en, y para, el uso de mi imagen o semejanza y la de mi hijo/pupilo, incluyendo, pero no limitado a, todas las grabaciones de video, fotografías o grabaciones de audio de, o hechas por, mí y/o mi hijo/pupilo en la propiedad diocesana, durante un evento patrocinado por la Diócesis o para cualquier otro propósito diocesano ("la Propiedad"). La Diócesis tendrá, sin mi consentimiento, el derecho de ceder sus derechos en la Propiedad, en su totalidad o en parte, a cualquier entidad, parroquia o escuela dentro de la Diócesis de Raleigh.

Por la presente, otorgo irrevocablemente a la Diócesis, de manera perpetua y exclusiva, el derecho de usar e incorporar (sola o junto con otros materiales), en su totalidad o en parte, la Propiedad, en cualquier publicación diocesana, comunicado de prensa o para cualquier otro propósito. Además, por la presente autorizo ​​la reproducción, venta, arrendamiento, derechos de autor, exhibición, transmisión y/o distribución de la Propiedad sin limitación para cualquier propósito, y además renuncio a todos los derechos a cualquier compensación por mi aparición o participación y/o la de mi hijo/pupilo en la Propiedad. Entiendo y he sido informado de que las fotografías o videos de los participantes pueden usarse en publicaciones, sitios web u otros materiales producidos de vez en cuando por la Diócesis. Sin embargo, los nombres de los participantes no serán identificados sin el consentimiento específico por escrito. Además, entiendo que la Diócesis no tiene control sobre el uso de fotografías o películas tomadas por los medios de comunicación que puedan estar cubriendo el evento en el que participe mi(s) hijo(s).

Por la presente renuncio a cualquier reclamo contra y libero a la Diócesis, sus actuales, anteriores y futuros religiosos, sacerdotes, empleados, voluntarios, agentes y sucesores y cesionarios de y contra todos y cada uno de los reclamos, demandas, acciones, causas de acción, juicios, costos, gastos, responsabilidades y daños de cualquier tipo que yo y/o mi hijo/pupilo podamos tener contra la Diócesis en relación con la Propiedad o el uso de la Propiedad.

Esta autorización no obliga a la Diócesis a usar la Propiedad ni a ejercer ninguno de los derechos aquí otorgados, ni a exhibirla, distribuirla ni explotarla. Reconozco que la Diócesis no puede controlar todo el acceso fotográfico a sus propiedades, y que el nombre de mi hijo/pupilo puede aparecer impreso junto con fotos/imágenes en diversas publicaciones, incluidas las no diocesanas.

Entiendo que si no deseo ser fotografiado en este evento, debo notificar al fotógrafo/organizadores Y retirarme de las fotos que se tomen.

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(debe firmar cualquier participante menor de 18 años y/o mayor de 18 años y en la escuela secundaria)

Entiendo que si no estoy de acuerdo con el formulario de autorización de imágenes, debo informar a los organizadores por escrito. Correo electrónico: info@missionhurstcicm.org

Parental/Guardian Medical Information & Consent Form

Por la presente, garantizo que, según mi leal saber y entender, toda la información proporcionada es veraz y correcta, y asumo toda la responsabilidad por la salud de mi hijo/a. Entiendo que es mi responsabilidad actualizar el Formulario de Información y Consentimiento Médico si se produce algún cambio en la salud de mi hijo/a.

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(debe firmar cualquier participante menor de 18 años y/o mayor de 18 años y en la escuela secundaria)

Tratamiento médico de emergencia: En caso de emergencia, por la presente doy permiso para transportar a mi hijo a un hospital/clínica para recibir tratamiento médico o quirúrgico de emergencia.

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(debe firmar cualquier participante menor de 18 años y/o mayor de 18 años y en la escuela secundaria)

Medicamentos: Por la presente, autorizo ​​que mi hijo/a reciba los siguientes medicamentos. Todos los medicamentos deben estar bien etiquetados. [NOTA: Todos los medicamentos con receta deben estar en su envase original de la farmacia con el nombre del/de la joven en la etiqueta. Los medicamentos sin receta deben estar en su envase original con el nombre del/de la joven en la etiqueta]. Libero y eximo de responsabilidad a (nombre de la parroquia) ____________________, a la Diócesis de Raleigh y a cualquier otro religioso/a, empleado/a, voluntario/a, agente o representante, de cualquier lesión o daño que resulte de la administración del medicamento.

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(debe firmar cualquier participante menor de 18 años y/o mayor de 18 años y en la escuela secundaria)

 

Medicamentos que esté tomado actualmente (y la razón para tomar el medicamento):

Por medio de la presente autorizo a cualquier miembro del personal para darle a mi hijo(a) los siguientes medicamentos sin prescripción médica en caso de que él o ella lo necesitaren. (Por favor marque las alternativas apropiadas. Nota: se enumeran las categorías y se dan ejemplos de las medicinas, pero se pueden usar algunas de marca diferente). Las dosis no deberán exceder las recomendadas por la compañía manufacturera.

Multi choice

Declaro que tengo dieciocho años de edad o más y que he leído y comprendido los términos de esta Autorización, Renuncia y Liberación.

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(debe firmar cualquier participante menor de 18 años y/o mayor de 18 años y en la escuela secundaria)

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